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1月1日起，山東大病醫(yī)保有變
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李志萍于 2020/12/17 09:36:42 發(fā)布
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來(lái)源：招遠(yuǎn)信息港
作者：招遠(yuǎn)信息港
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山東大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍調(diào)整三種罕見病特殊療效藥品費(fèi)用納入山東大病醫(yī)保醫(yī)保支付政策、改革承辦招標(biāo)方式等
為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，健全我省大病保險(xiǎn)制度，提高參保群眾重特大疾病醫(yī)療保障水平，經(jīng)省政府同意，省醫(yī)療保障局會(huì)同有關(guān)部門印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步完善我省大病保險(xiǎn)制度的通知》。《通知》從調(diào)整大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍、完善支付政策、健全運(yùn)行機(jī)制三個(gè)方面完善了我省大病保險(xiǎn)制度。
政策調(diào)整后，大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用包括：我省大病保險(xiǎn)原有4個(gè)特殊療效藥品，通過(guò)談判納入大病保險(xiǎn)支付范圍的戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品，參保職工政策范圍內(nèi)住院個(gè)人自付（含職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高支付限額以上的符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用）達(dá)到一定額度以上的費(fèi)用。
提高原有4種談判藥報(bào)銷水平，起付標(biāo)準(zhǔn)2萬(wàn)元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，報(bào)銷比例提高到80%，封頂線提高到40萬(wàn)元。對(duì)納入支付范圍的戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病特殊療效藥品，起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元，2萬(wàn)元-40萬(wàn)元以下的部分報(bào)銷80%，40萬(wàn)元（含）以上的部分報(bào)銷85%，最高支付限額90萬(wàn)元。對(duì)納入職工大病保險(xiǎn)的政策范圍內(nèi)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的30%左右確定起付線，各市確定報(bào)銷比例和最高支付限額。自2021年起，我省大病保險(xiǎn)承辦招標(biāo)由全省統(tǒng)一招資格標(biāo)，調(diào)整為由各市直接招承辦標(biāo)。原則上，職工、居民大病保險(xiǎn)可以兩個(gè)險(xiǎn)種合并招標(biāo)1家商保機(jī)構(gòu)，也可以分險(xiǎn)種分別各招標(biāo)1家商保機(jī)構(gòu)承辦，最多不超過(guò)現(xiàn)有承辦家數(shù)，招標(biāo)服務(wù)期限為3年。
完善盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制
以市為單位核算盈利率，各市在組織考核評(píng)估后確認(rèn)商保機(jī)構(gòu)盈余、虧損，一年一清算。商保機(jī)構(gòu)的成本和盈利，不得超過(guò)承辦市當(dāng)年籌集大病保險(xiǎn)資金總額的2%;當(dāng)年大病保險(xiǎn)資金結(jié)余超過(guò)2%以上的部分，用于沖抵上年度大病保險(xiǎn)資金超支4%以上部分或結(jié)轉(zhuǎn)下年度大病保險(xiǎn)資金。大病保險(xiǎn)資金當(dāng)年超支在4%(含4%)以內(nèi)的部分，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自行承擔(dān);當(dāng)年超支在4%以上的部分，通過(guò)下年度調(diào)整政策適當(dāng)解決。
健全大病保險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制
各市完善合同管理，明確合同雙方權(quán)責(zé)義務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)健全內(nèi)控制度，自覺接受醫(yī)保部門的監(jiān)督管理。省醫(yī)保局建立第三方評(píng)估機(jī)制，委托具有相應(yīng)資質(zhì)和能力的第三方機(jī)構(gòu)，每年對(duì)各市大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況進(jìn)行評(píng)估。
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